2018年12月14日 星期五
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多层次医保体系解决“看病难”

我州医疗保险制度的建立与创新

发布时间:2018-11-29 09:43 编辑:州社保局

为让全州老百姓看得起病,吃得起药,多年来,我州始终坚持从参保缴费、费用报销、支付结算和基金监管4个纬度推进医疗保险制度创新,充分发挥医疗保障制度在保障群众的基本医疗、遏制医疗费用过快增长中的基础性作用,破解民生难题,取得了积极成效。

恩施晚报记者彭绪艳 通讯员向辉

建立多层次医疗保险体系

2001年,全州城镇职工医疗保险正式启动,医疗保险实现了社会统筹,机关事业单位职工告别了过去的公费医疗,企业职工告别了过去的劳保医疗。

2008年,城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗相继实施,城乡居民医疗问题纳入制度保障。

2017年,按照国家统一部署,我州整合了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗,实现“三保合一”。

根据城乡群众不同层次的医疗保障需求,我州建立了5个层次的城乡基本医疗保险体系:第一层次为城乡居民基本医疗保险;第二层次为城镇职工基本医疗保险;第三层次为城镇职工住院医疗保险(享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付待遇);第四层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险;第五层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险+补充医疗保险。以上5个保障层次覆盖了全州所有人口。全州辖区内所有用人单位及其职工和退休(职)人员都应按城乡基本医疗保险第四层次参保,也可以自愿选择按城乡基本医疗保险第五层次参保。城乡居民可以根据自己的实际情况,以个人身份从中选择一个层次参保。避免了医保制度城乡分割,同一区域内居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设问题。城乡居民参保不再受城乡身份的限制,能够公平地享有基本医疗保障权益。

根据医保基金的收支情况,合理确定职工医保缴费基数,将职工医保保底缴费基数从上年度在岗职工平均工资的100%逐步下调为60%。同时,积极落实国家、省阶段性降社会保险费的安排部署,在全省率先阶段性下调了职工医保缴费比例,将职工基本医疗保险单位缴费比例由8%下调为7.5%,将职工补充保险缴费比例由3.5%下调为2.5%。考虑到我州属于贫困地区,坚持执行国家规定的城乡居民医保个人缴费最低标准,确保不额外增加城乡居民的缴费负担,通过加强医保管理求得基金收支平衡。

退休人员医保清算带来利好

按照《社会保险法》规定,符合法定条件的退休人员不再缴纳基本医疗保险费。由于退休人员群体较大,这一群体不缴基本养老保险费,将对基金造成较大冲击。为确保基金平衡,我州人社部门通过充分测算,将在职人员基本医疗保险缴费从8%调整为10%,通过调整个人账户配置标准,加强医疗服务管理,控制费用过快增长。在此基础上,州人社局先后下发文件,明确了城镇医疗保险退休人员清算办法和口径,对全州城镇医疗保险退休人员清算进行统一部署。

我州立足不同层次医疗保险制度之间灵活转换和顺畅衔接的需要,在全省率先出台了医疗保险缴费年限清算政策,对医疗保险最低缴费年限、缴费年限的计算和认定、城镇职工医保和城乡居民医保缴费年限折算等作出了明确规定,较好地解决了各类企业职工退休后的医疗保障以及劳动者,在城乡之间自由流动迁徙医疗保险关系转移接续等问题。

实施城镇医疗保险退休人员清算,较好地保障了退休人员的保障权益,特别是对民营企业职工,无疑是重大利好。过去在民营企业就业的职工退休后就完全成为“社会人”,其基本医疗保险费需由退休人员个人继续缴纳,通过本次政策调整,退休人员个人不再缴纳基本医疗保险费,只需缴纳大额医疗保险费和补充医疗保险费,从制度上解决了所有退休职工退休后的基本医疗保险问题,有利于维护社会和谐稳定。

通过政策调整,规定了职工医保和居民医保的最低缴费年限:个人达到法定退休年龄时,参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年,且实际缴费年限满10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇;参加城镇居民医疗保险的,男累计缴费年限满30年、年满60周岁,女累计缴费年限满25年、年满55周岁,个人不再缴费基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇。

大额医疗费用可获二次补偿

参保患者患大病、重病发生大额医疗费用个人负担过重问题,一直是伴随医疗保障制度改革的民生痛点和社会关注的焦点。

医保制度建立以来,我州坚持逐年提高医疗保险保障水平,先后5次对职工医保起付标准、报销比例和封顶限额进行调整,先后4次对城乡居民医保起付标准、报销比例和封顶限额进行调整。为了防止参保人员发生大额医疗费用后因病致贫、因病返贫,我州出台《恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法》,从城镇职工医保基金中安排资金,建立职工医保大额医疗费用补偿基金,专项用于对城镇医保大额费用患者进行二次补偿;出台《恩施州城乡居民大病保险实施办法》,从城镇居民医保和新农合基金中安排资金,用于为参保居民购买大病保险,提高居民大病患者住院费用报销比例。通过完善大病保障制度,重大疾病患者住院费用综合报销比例提高10%—20%,有效地解决了因病致贫、因病返贫问题。

州直某单位职工韩某患上肝癌,去年先后在省肿瘤医院做手术5次、化疗8个疗程,总共花去医疗费用20.63万元,在享受基本医疗保险报销的基础上,韩某又获得了2017年度州直城镇职工大额医疗费用补偿3.33万元,补偿后年度综合报销比例由之前的63%上升至80%,极大地减轻了韩某一家的经济负担。

据统计,《恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法》实施4年来,为我州大病患者解决了实际困难。截至去年,全州4年共计补偿5461.71万元,惠及参保职工10227人,人均补偿0.53万元,人均提高报销比例7%。其中,州直4年共计补偿883.42万元,惠及参保职工1751人,人均补偿0.51万元,人均提高报销比例7%。据了解,执行大额医疗费用补偿待遇后,我州职工医疗保险待遇位居全省第一。

完善支付政策,引导合理诊疗

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。我州坚持供需双控,用医保支付政策引导参保人员的就医行为和定点医疗机构的医疗服务行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药,控制过度医疗行为。

将分级诊疗制度的执行与医保报销政策挂沟。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分;向下转诊的,不再计起付标准。不按规定转诊的,降低报销比例,且降低的金额不计入补充医疗保险、大额医疗费用补偿、大病保险报销范围。通过规范参保人员就医管理,缓解了参保人员大规模涌往大医院就医的矛盾,基本实现了小病不出乡,大病不出县,既解决了参保人员看病难问题,又降低了医保基金的支付压力。

实行定点医疗机构保底报销制度。严格控制参保患者年度住院医疗总费用中自费项目所占比例,缩小政策范围内住院费用报销比例与实际报销比例的差距,参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用的综合报销比例(不含补充医疗保险报销额)低于保底报销比例的部分,由相应医疗机构承担。从而控制医疗机构小病大治和滥用目录外药品耗材,遏制过度医疗。

推进医保支付方式改革。出台医保费用结算管理办法,严格医保基金预算管理,规范医保结算管理,全面实行以医保付费总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的复合型医保付费方式。去年,我州出台了按病种收付费政策,首批确定了109个按病种收付费病种,覆盖了全州所有二级以上医疗机构,部分县市将按病种收付费扩大到乡镇医疗机构。通过实行按病种收付费,医保支付更为精准,医疗费用更加可控,参保患者也能明明白白看病和付费。

责任编辑:州社保局